今天我主要讲一下海德堡大学医院TIPSS手术的历史以及我在观摩手术过程中发现的一些值得学习的特点和优势。

1. 海德堡大学TIPSS的历史

TIPSS手术是治疗肝硬化门脉高压症、肝硬化顽固性腹水大出血等临床难治性疾病的一种介入微创方法。其原理与我国都江堰类似，利用针孔代替手术，在人体内建立一个能分流门静脉压力、止血、治疗腹水的人工通道，是肝硬化失代偿期患者最好的介入治疗方法之一。与传统的内镜+药物治疗相比，TIPSS疗效更显著，对出血、腹水的控制效果更佳；与手术分流相比，TIPSS也能达到同样的效果，但创伤更小，适应症更广，是一些急性肝硬化大出血患者必备的救命手段。

说到TIPSS手术的历史，不能不提到海德堡大学和Prof. Dr.med.Götz MartinRichter的贡献。30年前的1988年，在海德堡大学接受放射科医师培训的Richter博士在同事的配合下，实施了首例人体TIPSS手术，采用自膨式支架植入术[1]。这是载入史册的时刻。时至今日，我们的TIPSS手术仍然基本以Richter教授的方法为基础，采用自膨式支架植入术。

在随后的文章中，他介绍了自己采用的方法，最初并不是盲目地直接从肝静脉穿刺门静脉，而是先经皮穿刺门静脉，放上取石篮作为标记，然后就可以比较容易地穿刺门静脉。这似乎是德国医生的做事方式，他们必须有明确的目标，并在指导下进行穿刺。

将 Brockenbrough 针（实线箭头）插入位于门静脉右支的取石篮中。将安全线（空线箭头）置于中肝静脉中，以便每次穿刺后轻松重新调整血管鞘。

虽然首例TIPSS患者在术后11天因肺部感染死亡，但尸检显示TIPSS手术非常成功，分流管通畅，无血栓形成，分流管支架内层被上皮组织覆盖，患者出血症状明显改善[1]。

随后，Richter 医生又用同样的方法实施了两次 TIPSS 手术，两例均获得完全成功，出血完全止住，随访检查显示分流管通畅，术后 10 个月和 11 个月肝功能均恢复至 Child A 级，患者得以恢复正常生活[2]。

（a）门静脉造影显示造影剂快速流入分流管和下腔静脉。使用两个串联支架建立分流管。（b）3 个月后的随访血管造影显示分流管仍然通畅，压力梯度为 23 毫米汞柱。将支架分流管进一步扩张至 10 毫米后，压力梯度降至 14 毫米汞柱。

现年 62 岁的 Prof. Dr.med.Götz Martin Richter 仍然活跃在临床实践中。他是海德堡大学斯图加特分校放射科主任。他领导的团队是德国介入水平最高的中心之一。

Götz Martin Richter 教授

2.海德堡大学TIPSS指导方法

TIPSS手术最难的就是如何精准的从肝静脉穿刺到门静脉，这往往是TIPSS初学者最大的障碍，也是影响TIPSS手术广泛推行的瓶颈。国内有经验的专家通常不需要引导，看完术前CT，跟着脑海中的GPS导航就能精准的完成穿刺。这种神奇的技巧让我们感到崇拜和深不可测，但这种经验的形成需要领悟和大量病例的积累。影像引导下的TIPSS操作提高了准确性，降低了技术门槛，是我们希望努力的方向。我总结了一些我所知道的各种TIPSS穿刺引导方法，除了根据经验盲目穿刺（不一定全面）。

1、间接门静脉造影引导：优点是可以提供门静脉所在位置的图像，缺点是这种引导不是实时的，需要额外的股动脉穿刺口，有时需要多角度造影，造影剂用量比较大。

2.CO2造影引导：这是将肝静脉插管后，用CO2造影逆行灌注门静脉，从而获得门静脉的图像。其优点是除了像间接门静脉造影一样能获得门静脉位置的图像外，还不需要穿刺股动脉。但缺点是不能实时引导。另外，我国CO2造影设备普及率很低，发展十分有限。

3.门静脉穿刺引导：这是TIPSS初学者常用的最安全有​​效的引导方式，也是Richter教授在首例TIPSS手术中采用的引导方式。在一些非常困难的病例，比如门静脉血栓、门静脉海绵状变性的患者，我们也采用这种引导方式。优点是穿刺时有实时导管或球囊标记，缺点是需要额外进行经皮、经肝门静脉穿刺损伤。

4、超声引导：这个又分为经皮超声引导和血管内超声引导。超声引导的优点是在超声下可以清晰地看到穿刺针从肝静脉进入门静脉，是完全可视化的操作，但缺点是这种方法往往很难由医生独立完成。如果超声配合不好，或者病人的肝脏情况导致超声图像不清晰，对手术的成功会有很大的影响。我在国内看外国专家做手术演示的时候就遇到过超声引导不成功的例子。另外如果采用血管内超声引导，超声导管的价格很高，将近1万元，国内大部分病人负担不起。

5、融合影像引导：这是我与飞利浦在国内较早开发的一种引导方法，通过将术前门静脉期CT增强影像与术中CBCT或前后位、侧位片进行融合，在术中穿刺时可以实时看到门静脉图像，实现可视化操作。优点是不增加成本和创伤，引导直观。缺点是当病人体位或呼吸协调性不好时，引导图像会有一定的位移和偏差。

以上几种引导方法都有各自的优缺点，我一直认为似乎很难找到一种更方便有效的引导方法。直到来到海德堡，见到了张博士的引导方法，才为德国人的严谨和认真所折服。

6. 针引导：这是我在海德堡看到的引导方法，张医生认为这是所有方法中最好的，我也同意他的观点，德国人做事很认真，这个引导方法有打印的protocol（操作规程），但是是德文的，我看不懂。

主要步骤如下：

这种直视式的TIPSS引导简单、轻松、准确，所以这里的TIPSS手术都是由主治教授来做，教授负责培训年轻医生完成这些最重要的步骤。重视教学，重视年轻医生的培训，是我去海德堡感受最深刻的一点。每一个手术都有协议，所有步骤都是在精准的指导下完成，一步一步教年轻医生怎么做。即使这些年轻医生只是在介入外科轮岗，并不把介入外科作为最终的职业方向。因为他们每个医生的培训都很系统、很认真，基础很扎实。我看到几乎每个医生都非常熟练地操作超声引导和观察。

3. 海德堡大学TIPSS控制

手术方案上有很多TIPSS控制，一开始看不懂，不知道怎么控制，后来看到手术过程才知道，原来是TIPSS分流管造影测压，然后根据压力梯度决​​定是否需要进一步手术。有两个有意思的案例跟大家分享一下。

1. TIPSS 股静脉分流血管造影：

在我的印象里，TIPSS分流造影必须通过颈静脉进行，我遇到的这个病人正好是双侧颈静脉闭塞，张医生说可以通过股静脉进行，我有点怀疑，结果一个介入经验不多的初级轮转医生轻而易举的就通过股静脉做了TIPSS分流造影，让我再次感叹自己的无知。

他们采用普通猪尾巴导管，用卷曲的猪尾巴导管前端勾住Viatorr支架的肝静脉端，随导丝快速进入分流管，测压显示PPG在12mmHg以下，无需治疗。

优点：可使用猪尾导管从股静脉轻松进入 TIPSS 分流管。

2.在精确压力测量指导下进行分流器修复：

这个病人4年前做过TIPSS（Viatorr支架），6个月前因为近端分流管狭窄再次做了支架延长（Viatorr支架）。其实从片子上看，第一个支架稍微短了一点，所以这次重新检查了一下。这个病例是我和Christof博士一起做的，这次是从颈部放导管，但是没有用RUPS-100鞘，直接用单弯/Corbra导管进入分流管，其实造影显示几乎没有狭窄，测压显示PPG：22mmHg。虽然病人内镜检查没有异常，也没有腹水，但是Christof博士还是坚持做分流管球囊扩张修补，而且选择了8mm非高压球囊。 扩张前使用75mg吗啡镇痛，并常规全身肝素化（装有剩余肝素的注射器用红色肝素帽密封并用消毒胶带包裹后放在手术台旁，并严格标记，避免误注肝素）。球囊扩张不是一次性的短期扩张，球囊爆破并压实至12ATM（大气压），扩张从4-6-8-10到最大11ATM，每个点都缓慢到位，并持续一段时间。Christof博士说这种缓慢的扩张是有效的，患者的痛苦会更轻，可以忍受（这种随时随地对患者的人文关怀也是值得学习的）。 扩张后压力PPG为11mmHg，血管造影显示分流管通畅，修复顺利完成。

报酬：

参考：

1. Richter GM, Palmaz JC, Noeldge G 等。肝内支架辅助门体分流术：新的非手术性经颈静脉和经皮方法。Radiologe 1989；29：406-411。

2. Richter GM、Noeldge G、Palmaz JC 等。经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术：初步临床结果。放射学。1990；174：1027-30

（待续）

金庸

国务院政府特殊津贴专家，苏州大学附属第二医院介入科主任，主任医师，医学博士，硕士生导师，中国抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会青年委员，中国抗癌协会肺癌微创综合治疗专业委员会常委，科技部创新产业联盟肺癌消融专业委员会副主任委员，江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会常委，江苏省妇幼保健协会妇产科介入专业委员会副主任委员，苏州市介入学会副会长。曾获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、青年文明号标兵、苏州市医德医风标兵、苏州大学附属第二医院“十佳”医生等称号。

专长：

1.肝硬化大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良、恶性实体肿瘤的微创治疗

3.食管、胃肠道、呼吸道狭窄及胆管梗阻的微创支架置入术

4.出血及血栓栓塞性疾病的微创介入治疗

5.子宫腺肌病、子宫肌瘤的介入治疗

6.痔疮微创治疗

门诊时间：周二上午、周四上午

读书、健康、微创介入治疗